Skip to content

Leczenie ostrego niedokrwienia krezkowego

4 tygodnie ago

949 words

Artykuł kliniczny dotyczący rozwiązywania problemów, zatytułowany Niewidzialny pacjent (wydanie 4 kwietnia) opisuje pacjenta, który zmarł z powodu niedokrwienia jelit, które ujawniło się klinicznie kilka godzin po koronarografii. Dyskutant przypisał incydent niedokrwienny do usunięcia blaszki miażdżycowej przez cewnikowanie tętnic. Jednak dwa dni wcześniej pacjent poddano kardiowersji z powodu migotania przedsionków o nieznanym czasie trwania. Dyskutant odrzucił możliwość powstania skrzepliny lewego przedsionka jako potencjalnego źródła zatorowego, ponieważ upłynęły dwa dni od kardiowersji.
Choroba zakrzepowo-zatorowa występująca kilka godzin po przywróceniu rytmu zatokowego jest dobrze znanym powikłaniem kardiowersji w przypadku długotrwałego migotania przedsionków.2. Powikłanie to może wystąpić nawet w przypadku braku wcześniejszego skrzeplin lewego przedsionka w czasie kardiowersji, z powodu opóźnienie pomiędzy przywróceniem rytmu zatokowego a wznowieniem mechanicznej aktywności przedsionka.3 Faktycznie, funkcja lewego przedsionkowego przydatku może się pogorszyć przejściowo po kardiowersji, jak zademonstrowali Fatkin i wsp. 3. Z tego powodu, terapia przeciwzakrzepowa jest często podawana dla kilka tygodni przed i po kardiowersji w przypadku migotania przedsionków trwającego dłużej niż 48 do 72 godzin.
W tym przypadku mózgowe malformacje tętniczo-żylne uważano za przeciwwskazanie do leczenia przeciwzakrzepowego. Chociaż wyniki echokardiografii zostały zinterpretowane jako prawidłowe, to badanie obrazujące nie zapewnia wystarczającej wizualizacji skrzeplin w lewym przedsionku. Jest zatem możliwe, że kardiowersja sprzyjała zatorowi krezki, albo przez usunięcie istniejącego zakrzepu, albo przez ułatwienie jego utworzenia w ogłuszonym przedsionku przy braku terapii przeciwzakrzepowej. Udowodniono niedawno, że kardiowersja bez wcześniejszego leczenia przeciwzakrzepowego jest bezpieczna, gdy stosuje się echokardiografię przez przełyk w celu wykluczenia istniejącego zakrzepu lewego przedsionka.4 Uważamy, że ze względu na przeciwwskazanie do leczenia przeciwzakrzepowego wymagane było echokardiografia przezprzełykowa. Takie postępowanie mogło zapobiec śmierci pacjenta. Gdyby wykazano skrzeplinę lewego przedsionka, decyzja o wykonaniu kardiowersji mogła zostać odroczona. Gdyby echokardiografia przezprzełykowa wykluczyła skrzeplinę lewego przedsionka, mogłaby zostać przeprowadzona dokładniejsza kliniczna ocena ryzyka zatorowości związanej z kardiowersją.
Amir Halkin, MD
David Leibowitz, MD
Szpital Uniwersytecki Hadassah, Jerozolima 91240, Izrael
4 Referencje1. Sirmon M, Kreisberg R. Niewidzialny pacjent. N Engl J Med 1996; 334: 908-911
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Roy D, Marchand E, Gagne P, Chabot M, Cartier R. Przydatność leczenia przeciwzakrzepowego w zapobieganiu powikłaniom zatorowym migotania przedsionków. Am Heart J 1986; 112: 1039-1043
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Fatkin D, Kuchar DL, Thorburn CW, Feneley MP. Echokardiografia przezprzełykowa przed i podczas kardiowersji migotania przedsionków z prądem stałym: dowód na ogłuszenie przedsionkowe jako mechanizm powikłań zakrzepowo-zatorowych J Am Coll Cardiol 1994; 23: 307-316
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Manning WJ, Silverman DI, Gordon SP, Krumholz HM, Douglas PS. Kardiokonwersja z migotania przedsionków bez przedłużonego leczenia przeciwzakrzepowego z użyciem echokardiografii przezprzełykowej w celu wykluczenia obecności skrzeplin przedsionkowych. N Engl J Med 1993; 328: 750-755
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Niewidzialny pacjent ilustruje wiele trudnych problemów, z którymi mierzy się w procesie podejmowania decyzji klinicznych, szczególnie gdy margines ryzyka i korzyści jest tak wąski.
Decyzja o wykonaniu arteriografii wieńcowej jest kłopotliwa. Chociaż skan dipiridamolowo-talowy został zinterpretowany jako pozytywny pod względem niedokrwienia, nie powiedziano nam, że pacjent miał jakiekolwiek objawy lub otrzymał jakiekolwiek leki nasercowe. Cewnikowanie serca wykonano, chociaż nie jest jasne, czy pacjent zostałby przyjęty jako kandydat na chirurga. Można się zastanawiać, co lekarze mają nadzieję uzyskać z uzyskanych informacji. Czy ten pacjent był kandydatem do operacji pomostowania. Można rozważyć zabieg przezskórny, ale spowodowałoby to zwiększone ryzyko dla pacjenta ze względu na konieczność leczenia przeciwzakrzepowego podczas zabiegu. Wreszcie, przydatność rewaskularyzacji wyłącznie w celu zmniejszenia ryzyka przedoperacyjnego jest nadal dyskusyjna i nigdy nie została udowodniona w randomizowanym badaniu.
Jak wszyscy wiemy, decyzje takie jak te, z którymi mamy do czynienia w tej sprawie, stanowią wyzwanie, a zaangażowanie świadomego pacjenta i rodziny w pomoc w tym procesie jest nieocenione. Niemniej jednak należy skupić się na najlepszym interesie pacjenta, ostrożnie oceniając ryzyko i korzyści każdej interwencji wymaganej do osiągnięcia tego celu. W tym celu czasami najlepszą i najtrudniejszą decyzją nie jest wcale interwencja.
Richard H. Hunn, MD
University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, PA 15213
Odniesienie1. Bodenheimer MM. Niekardiochirurgiczna operacja serca pacjenta: jakie jest pytanie. Ann Intern Med 1996; 124: 763-766
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Niewidzialny pacjent porusza ważną kwestię dotyczącą konieczności wykonania diagnostycznej angiografii wieńcowej przed poważnymi operacjami u pacjentów w podeszłym wieku. Aby uniknąć poddawania pacjentów w podeszłym wieku bez objawów ryzyku związanym z procedurami inwazyjnymi, nowe, szybkie techniki tomografii komputerowej (CT) (elektronowa i podwójna spiralna CT) mogą zapewnić dokładne, nieinwazyjne alternatywne podejście. Zwapniałe blaszki miażdżycowe w ścianie tętnic wieńcowych można łatwo wizualizować i mierzyć za pomocą tych szybkich skanerów, bez potrzeby wstrzykiwania kontrastowego materiału.
Badania zależności między stopniem zwapnienia naczyń wieńcowych a występowaniem angiograficznie ewidentnej obturacyjnej choroby wieńcowej, z podanalizą danych według wieku i płci, wskazują, że brak objawów zwapnień wieńcowych na szybkim CT wyklucza obturacyjną tętnicę wieńcową choroba u kobiet w wieku powyżej 60 lat.1-4
Chaim I. Stroh, MD
Joseph Shemesh, MD
Michael Motro, MD
Sheba Medical Center, 52621 Tel-Hashomer, Izrael
4 Referencje1 Devries S, Wolfkiel C, Fusman B, i in. Wpływ wieku i płci na obecność wapnia oznaczonego metodą ultraszybkiej tomografii komputerowej. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 76-82
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Kajinami K, Seki H, Takekoshi N, Mabuchi H. Nieinwazyjne prognozowanie miażdżycy tętnic wieńcowych poprzez kwantyfikację zwapnienia tętn
[podobne: Leukocyturia, ambroksol, alemtuzumab ]
[więcej w: spieniony mocz, puls życia 2 sprawdziany, sprawdzian układ pokarmowy puls życia 2 ]

0 thoughts on “Leczenie ostrego niedokrwienia krezkowego”